控制疼痛:病人的权利 医生的责任
来源:本站原创  2017-8-29 21:12:16  作者:admin   浏览次数:278次
提示:中国抗癌协会倡导发起的2009年第十五届“4.15全国肿瘤防治宣传周”的主题是:“规范癌痛治疗,改善生活质量”。倡导世界卫生组织的三阶梯止痛治疗原则,推动掌握癌痛评估方法,推广癌痛治疗新药物、新技术和新手段,呼吁全社会关注癌痛人群和癌痛治疗,让癌痛患者享受更好的生活质量。

    2005年世界疼痛大会指出:“世界仍在疼痛”。WHO(1998)提出“消除疼痛是人权,对癌痛患者而言,不能缓解的疼痛是不可接受的,因为疼痛是可避免的”。使人们认识到消除疼痛是患者的权利,医生的责任。人类随着文明的进步,社会的发展,一切观点、理念必须与时俱进,在发达国家已把疼痛问题提高到人权的高度来认识,以麻醉药品的消耗量作为衡量一个国家的文明程度。医生也许不能解除病人的所有问题,但是可以做到减轻他们的疼痛,特别是癌痛病人,缓解疼痛是提高患者生命质量的关键,也是医生的职责。
   2005年10月11日世界镇痛日, 据WHO统计,在接受治疗的癌症病人中50%会出现不同程度的疼痛,70%的晚期癌症病人认为疼痛是主要症状,30%的病人有难以忍受的疼痛。我国的相关调查结果显示,癌症病人中伴有不同程度疼痛者占51%~61.6%;但有癌痛的病人中仅有41%能得到有效缓解,晚期癌痛病人仅有25%得到有效缓解。
   世界卫生组织(WHO)提出癌症研究的四大方向:即病因预防;早发现,早诊断;综合治疗;康复止痛。强调癌症疼痛应当受到重视,业已证明癌症疼痛是可以治疗的。并提出“到2000年让癌症病人不痛”的战略目标。我国的吗啡消耗量虽然在增长(1996年达144 kg,2002年为253 kg,2003年290公斤左右,2005年达415 kg,2006年已经增长到548 kg),但也仅占全球用量的1.5%。尽管如此,中国的疼痛尤其是癌痛还远远未得到充分治疗。
   一.疼痛的分类与原因
   1.急性疼痛与慢性疼痛
   急性疼痛是提示损伤可能或损伤程度的一个重要的生物信号,其持续或预期持续的时间短,典型地不超过1个月。它通常伴发焦虑以及交感神经系统的过度活动(例如,心动过速,呼吸频率增加,血压升高,出汗,瞳孔扩大)。
   慢性疼痛通常是被用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超过1个月的疼痛,或者持续或反复超过3个月以上的疼痛,或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。慢性疼痛已丧失其适应性生物作用,往往会逐渐出现一些自主神经系统征象(如疲乏,睡眠障碍,食欲减退,饮食无味,体重减轻,性欲减退,便秘),并且可能继发抑郁症。
   2.身源性疼痛与心因性疼痛
   疼痛也可以大致划分为可以用生理性机制来解释的身源性(somatogenic)疼痛,亦即器质性疼痛;或没有器质性病理能足以解释,其疼痛程度与伴发功能障碍的心因性(psychogenic)疼痛,后者被认为大多数是与心理因素有关(心因性疼痛综合征)。
   3.癌症疼痛
   癌症病人的疼痛比较复杂。WHO将之分为①直接由肿瘤发展侵犯引起的;②和肿瘤相关但不是直接引起的;③由肿瘤治疗引起的;④和肿瘤无关的疼痛。调查结果表明以上几类分别占78.2%、6%、8.2% 和7.2%,并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的。不言而喻,对于①、②两种原因引起的疼痛,抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解,所以应当是抗肿瘤加止痛治疗;而对③、④两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。在此,我们也不能忽视有些病人自身因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑以及临终前的失望恐惧会导致疼痛阈降低等。
   二.疼痛的定义与疼痛程度的评估
   国际疼痛研究协会对疼痛的定义为:疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的,每个人在生命早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇。无疑这是身体局部或整体的感觉,而且也是令人不愉快的一种情绪上的感受。
   尽管疼痛是主观感受,但必须对疼痛强度进行量化评估,2005 NCCN(美国国立综合癌症网络)指南按照疼痛强度将疼痛分为1~3、4~6、≥7。疼痛程度评价亦可采用VRS标准.根据病人主诉疼痛的程度分为4级。0级:无疼痛。Ⅰ级(轻度):轻度疼痛,可以忍受,一般不影响睡眠,基本可以正常生活;Ⅱ级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服止痛药,睡眠受干扰。Ⅲ级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用麻醉性镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴有烦躁、易怒等植物神经紊乱或被动体位。疼痛对生活质量的影响是多方面的,包括活动能力、情绪、工作状况、与他人的关系、睡眠、对生活的乐趣及享受娱乐等负面效应。           
   三. 疼痛规范治疗-WHO癌症三阶梯止痛方案
   一个患者的见解:“我的梦想是有那么一种药,它既能缓解我的疼痛,又能让我保持活力,同时还没有副作用”。有没有这样一种药?新药已问世,近10年来世界及我国新上市的三阶梯强效镇痛药有吗啡控释、缓释制剂、芬太尼透皮制剂及舒芬太尼、硫酸吗啡普通片、美沙酮片和丁丙诺啡注射液与舌下含片等。WHO已经提出,在所有镇痛治疗方法中,阿片类镇痛药是癌痛治疗必不可少的药物,对中重度癌痛患者,阿片类镇痛药具有不可取代的地位。按照WHO癌症三阶梯止痛方案,单纯使用止痛药物,如果应用正确,可使90%癌症患者疼痛得到满意控制。规范化治疗的关键是遵循三阶梯治疗原则。
   1.口服给药:口服给药途径的优点是简单、方便、经济、不依赖他人,活动不受限。尤其是阿片类药物,适当地口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(<1%)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受。同时,口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。
   2.按阶梯给药:就是在对癌痛的性质和原因作出正确评价后,根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度疼痛的患者主要应选用解热镇痛剂类的止痛剂如消炎痛、芬必得、阿司匹林、强痛定、扑热息痛、氨酚待因、达宁等;若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物如可待因、双氯芬酸钠、曲马多、克洛曲片(主要成份为眼镜蛇毒素、盐酸曲马多和布洛芬)、新癀片(肿节风、三七、牛黄、珍珠粉等组成)等;若为重度疼痛则应选用强阿片类药物如美施康定、奥施康定(盐酸羟考酮)、芬太尼透皮制剂、美菲康、美沙酮等。阿片类"Opioid"是个类名,凡能与中枢神经系统内阿片受体结合的,能产生激动剂作用的天然或人工合成的物质,都称阿片类激动剂。
   常选用的辅助药物有:抗抑郁药物(常用的有三环类药物,如阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等)。可选用①喜普妙20mg,每日1次;②赛乐特20mg,每日1次;③氟西丁20mg,每日1次;④博乐欣25 mg,每日2次;⑤阿米替林25~50mg,每晚1次。抑郁情绪的改善将有助于躯体疾病的治疗和恢复;抗惊厥药(卡马西平、苯妥英钠及新型抗惊厥药加巴喷丁),治疗神经损伤性疼痛有效。有报道阿片类药物治疗无效的持续癌痛患者加用扑热息痛(对乙酰氨基酚)能增加止痛效果。
   当前国内的几十种新型镇痛药,各具特点,基本能够满足各种病人的需要。
   3、按时给药:止痛药应当有规律地“按时”给药(3~6小时给药一次),而不是“按需”给药,即只在疼痛时给药。
   4、用药个体化:即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严,导致用药不足。最适合的剂量应该是在能够控制疼痛的同时副作用最小。
   在治疗过程中,不能忽视对心理、精神问题的处理,我们调查表明,所有的癌症病人几乎无一例外地有心理障碍,70%的癌症患者有焦虑、抑郁等症状;30%有恐怖、压抑、愤恕、绝望等症状。研究结果表明,晚期患者的抑郁与疼痛程度呈明显的正相关,说明疼痛越严重的癌症病人,其心身症状往往也越严重。可见疼痛体验是心—身复合产物,在处理晚期癌症病人的疼痛时,除药物等治疗措施之外,亦应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗,可增加镇痛效果。
   目前,WHO推荐首选“三阶梯治疗”方案,但仍有部分癌痛患者接受“三阶梯治疗”后,仍然剧痛。因此,临床上仍有必要寻求其他治疗方法,如神经阻滞、神经破坏治疗 、PCA治疗、透皮给药治疗等等。对于难治性疼痛的晚期癌症患者,采用植入式自控药物输注泵(IDDS)止痛治疗效果好,可经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药,前三种为常用给药途经,病人生活质量改善较明显。有的病人可以通过神经阻滞止痛,主要适用于局部性疼痛。神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物及脑室内给药等。常用的为局麻药及神经破坏药,如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用。近年来射频神经毁损术用于癌痛治疗获得良好效果,为少数难治性癌痛患者提供了新的选择。
   四.关注疼痛,关爱患者
   相信随着人类文明进步与社会的发展,人们普遍认识到,疼痛必须得到有效的缓解,医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病,而不仅仅是一种症状”的新观念,疼痛不仅仅是症状,也可能本身就是疾病。同时指出:疼痛是同等于脉搏、呼吸、血压、体温的人体第五大生命体征。 “点亮一盏心灯,让生命泊于安宁”这是李嘉诚先生对中国宁养疗护事业的寄语(1998年李嘉诚基金会在广东汕头创办国内第一家宁养院)。这充分体现了人们对癌症治疗观念的变化,即更加重视癌症病人的生活质量和人文关怀,让癌症患者充分受益。
   疼痛与癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻本身,它可以提高病人的生活质量、工作能力、享受娱乐、使其在家庭和社会发挥正常职能。因此,根据专家建议设立“关注疼痛日,关爱疼痛患者”。国际疼痛学会决定从2004年开始,将每年的10月11日定为“世界镇痛日”,中国疼痛学会将2004年10月11~17日定为第一个“中国镇痛周”,其宣传主题是“免除疼痛是患者的基本权利”,从而加速提高中国疼痛治疗水平。控制疼痛是医务人员的神圣职责,应以高度的责任心来为患者解除疼痛;控制疼痛是一项高尚的事业,在我国为真正实现WHO提出的“到2000年让癌症病人不痛”与“让患者免除疼痛”的战略目标相差甚远,疼痛对于癌症患者是雪上加霜,止痛治疗则是雪中送炭,广大医务工作者任重道远,需要做出不懈的努力。借用2006年欧洲疼痛学会年会的一句口号“让我们行动起来,有所作为”!
 
版权所有:淮北朝阳医院
地址:淮北市相山区淮海东路与南湖路交叉口南100米处 邮编:245000
维护制作:淮北朝阳医院信息科
联系电话:0561-3952281
皖ICP备14000343号-1
0563-3952281
0563-3952281
0563-3952281
0563-3952281
0563-3952281